Die Onko­lo­gi­sche Pflege in der Cha­rité

Das onkologische Pflegekonzept der Charité wurde mit der Zielsetzung entwickelt, betroffene Patient:innen in allen Organzentren bedürfnisorientiert und umfassend zu betreuen. Basierend auf dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse, gewährleisten Pflegefachpersonen eine patientenorientierte Pflege. Dabei werden Fähigkeiten und Ressourcen der Patient:innen und ihrer Angehörigen systematisch erfasst, unterstützt und gefördert. Pflegefachpersonen begleiten Patient:innen in unterschiedlichen Lebens- und Krisensituationen, die Würde des Patienten und das Recht auf Selbstbestimmung werden dabei uneingeschränkt sichergestellt.
Pflegefachpersonen orientieren sich im Pflegealltag an dem Leitbild der Charité –Universitätsmedizin Berlin- Vision, Mission, Werte.
Für die Charité, als Unterzeichner der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen, sind die Handlungsempfehlungen zum Ausbau der Palliativversorgung eine Selbstverpflichtung. 

2.1 Pflegeprozess

Die Pflegefachpersonen steuern den Pflegeprozess in Zusammenarbeit mit den beteiligten Berufsgruppen und sind an komplexen interdisziplinären / -professionellen Entscheidungsfindungen beteiligt.
Durch die systematische Ermittlung des individuellen Pflegebedarfs und die sorgfältige Planung einer aktivierenden Pflege, in Zusammenarbeit mit Patient:innen sowie mit deren Angehörigen, erhalten und fördern Pflegefachpersonen die größtmögliche Autonomie und Lebensqualität. Die Pflegenden gewährleisten eine einheitliche Durchführung von pflegerischen Maßnahmen, deren Dokumentation und Evaluation unter Berücksichtigung der Pflegestandards und Verfahrensanweisungen der Charité.

Die Dokumentation der pflegerischen Versorgung und medizinischen Behandlung bildet die Basis für eine qualitätsgesicherte Patientenversorgung. Die digitale Dokumentation an der Charité ermöglicht es, ortsunabhängig relevante Informationen allen an der Behandlung Beteiligten zur Verfügung zu stellen. Auf dieser Grundlage können jederzeit Entscheidungen über die Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen getroffen werden.

Bei allen onkologisch erkrankten Patient:innen erfolgt am Aufnahmetag ein standardisiertes Assessment zur Bedarfsermittlung und ggf. die Einleitung unterstützender Angebote anderer Berufsgruppen z.B. Sozialdienst, Psychoonkologie, Physiotherapie, Seelsorge. Zur Förderung und Verbesserung der Pflegequalität und der Patientenzufriedenheit führen Pflegefachpersonen bei stationären onkologischen Patient:innen regelhaft eine Pflegevisite durch. Unter Einbeziehung und Mitwirkung der Patient:innen werden in diesem Gespräch die aktuelle Situation sowie Probleme und Bedürfnisse im Hinblick auf die Erkrankung besprochen. Dadurch können notwendige Maßnahmen eingeleitet und bestehende Interventionen angepasst werden. Ziel der Pflegevisite ist, die Versorgung der betroffenen Patient:innen zu verbessern.

Durch die enge Zusammenarbeit zwischen dem Sozialdienst und allen beteiligten Berufsgruppen wird eine pflegebezogene Versorgung bei der Entlassungs- bzw. Verlegungsplanung ins häusliche Umfeld und / oder in stationäre Pflegeeinrichtungen unter Berücksichtigung spezifischer onkologischer Aspekte sichergestellt. Das Entlassmanagement an der Charité orientiert sich an dem Rahmenvertrag Entlassmanagement und ist interprofessionell ausgerichtet. Die Pflege berücksichtigt zusätzlich den Expertenstandard Entlassmanagement in der Pflege des DNQP *1).

2.2 Verfahrensanweisungen

Im Dokumentenmanagementsystem der Charité sind Verfahrensanweisungen hinterlegt und für alle Mitarbeit:innen einsehbar und verfügbar. Um eine professionelle Versorgung der onkologischen Patient:innen fachübergreifend zu gewährleisten, wurden Verfahrensanweisungen zu wichtigen onkologischen Themen erstellt und an der gesamten Charité abgestimmt und implementiert

• Hautpflege im Bestrahlungsfeld
• Gabe von i.v. Zytostatika
• Gabe von oralen Zytostatika
• Prävention und Behandlung von Zytostatika-Paravasaten
• Tracheostomapflege
• Mukositis, Gingivitis und Parodontitis bei Patient*innen mit Chemotherapie und Radatio
• Umkehrisolation
• Umgang mit Portkathetersystemen

Die Verfahrensanweisungen sind für das interprofessionelle Behandlungsteam bindend, eine abweichende Handlung muss begründet werden. Sie werden interdisziplinär und interprofessionell erstellt. Die Freigabe erfolgt durch die Pflegedirektorin und den Vorstand Krankenversorgung der Charité. Die Pflegefachpersonen der unterschiedlichen Organzentren mit einer Fachweiterbildung für Onkologie, einem Abschluss Bachelor of Nursing (BoN) und Pflegefachpersonen im Studium für erweiterte klinische Pflege Onkologie sind aktiv in diesen Prozess eingebunden und eine regelmäßige Überprüfung sowie kontinuierliche Ergänzung bzw. Weiterentwicklung der Verfahrensanweisungen findet statt. 

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*1) Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege

Alle ambulanten und stationären Patient:innen werden mittels eines standardisierten Bogens befragt. Quartalsweise wird der Vorstand, die Klinikumsleitung, die Centrumsleitungen sowie alle Stations- und Funktionsleitungen über die Rückmeldungen der stationären Patient:innen informiert. Die Auswertung der Befragung ambulanter Patient:innen erfolgt halbjährlich innerhalb der Centren. Dabei wird stets auf die Gewährleistung des Datenschutzes geachtet und die zeitnahe Bearbeitung der Veränderungshinweise.

4.1 Prävention und Risikomanagement

Insbesondere für vulnerable Patient*innen mit onkologischen Erkrankungen sind risikoreduzierende Pflegeaktivitäten und eine langfristige Überwachung von Risiken notwendig. Pflegefachpersonen leiten diese in enger Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Dienst ein. Für die Risikobewältigung stehen verschiedene Erfassungsinstrumente und Präventionsempfehlungen zur Verfügung, die sich an den Verfahrensanweisungen der Charité — Universitätsmedizin Berlin und an den folgenden nationalen Expertenstandards des DNQP orientieren:

• nationaler Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege
• nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege
• nationaler Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege
• nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege
• nationaler Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 
• nationaler Expertenstandard Ernährungsmanagement in der Pflege

4.1.1 Sturzprävention

Patient:innen mit einer Tumorerkrankung leiden häufig unter Schwäche bis hin zum Erschöpfungssyndrom Fatigue. Betroffene haben deshalb ein erhöhtes Risiko, sich durch einen Sturz zu verletzen. Basierend auf einem einheitlichen Risikoassessment erfolgt am Aufnahmetag eine erste Sturzrisikoeinschätzung. Die Pflegefachperson setzt die angezeigten allgemeinen und individuellen Vorsichtmaßnahmen um. In regelmäßigen Abständen wird das Assessment wiederholt. Sturzereignisse werden einheitlich protokolliert und die Ergebnisse halbjährlich vom Klinischen Qualitäts- und Risikomanagement zur Verfügung gestellt, um die Patientensicherheit und Pflegequalität verlässlich im Blick zu halten und zu erhöhen.
Das Risikoassessment, die Implementierung der Vorsichtsmaßnahmen sowie die Qualitätssicherung der im folgenden aufgeführten Dekubitusprävention, Ernährungsüberwachung, Delirprävention, Schmerzmanagement und Wundmanagement folgen analog den Strukturen der Sturzprävention.
Die Qualitätssicherung erfolgt zurzeit über Audits des Klinischen Qualitäts- und Risikomanagements.

4.1.2 Dekubitusprävention

Onkologisch erkrankte Patient:innen sind auf vielfältige Weise in ihrer Körperbewegungsfähigkeit eingeschränkt. Fatigue, tumor- oder therapiebedingte Einschränkungen, Mangelernährung etc. erhöhen damit erheblich das Risiko für die Entstehung von Dekubitus. Verstärkend kommen therapiebedingt, eingeschränkte Zellerneuerung und die dadurch verlangsamte und / oder gestörte Wundheilung hinzu.
Soweit möglich, wird die Mobilität der Patient:innen gefördert und durch Interventionen zur Unterstützung der körperlichen Aktivitäten gestärkt.
In immobilen Krankheitsphasen werden die Patient:innen durch bewusstes Positionieren des Körpers oder eines Körperteils unterstützt, um den Auflagedruck, Scherkräfte und Mangeldurchblutung zu vermeiden, aber auch um körperliches und psychisches Wohlbefinden zu fördern. Bei der bedarfsgerechten Versorgung von hochgefährdeten Patient:innen werden Expert:innen für Mobilisationsförderung, Positionierung und Transfer regelhaft eingebunden.
Die Pflegeexpert:innen beraten zu speziellen Pflegeinterventionen und Spezialbetten und –matratzen.

4.1.3 Ernährungsüberwachung

Krankheits- und therapiebedingt entwickeln Patient:innen mit Tumorerkrankungen häufig Ernährungsprobleme. Insbesondere eine drohende Mangelernährung muss frühzeitig erkannt werden, um Interventionen zur Veränderung oder Erhaltung des Ernährungszustandes einleiten zu können. Hierzu gehören das Gewichtsmanagement – zur Beibehaltung eines ausgewogenen Körpergewichts mit einem günstigen Körperfettanteil – und die Unterstützung der Gewichtszunahme.
Neben einer medikamentösen Behandlung stellt die individuelle Ernährungstherapie einen wichtigen Baustein im Gesamtgefüge der Tumortherapie dar. Eine individuelle und ausgewogene Ernährung kann sich positiv auf den weiteren Therapieverlauf auswirken und trägt maßgeblich zur Lebensqualität von onkologischen Patient:innen bei. Ambulante und stationäre onkologische Patient:innen und deren Angehörige werden bedarfsorientiert durch das Ernährungsteam beraten.
Therapiebedingt werden die in den Pflegeinterventionen Nausea- und Emesismanagement beschrieben Pflegeaktivitäten individuell auf Patient:innen ausgerichtet.

4.1.4 Delirprävention

Patient:innen mit onkologischen Erkrankungen sind besonders gefährdet ein Delir zu entwickeln. Die Bereitstellung einer sicheren und therapeutischen Umgebung, sowie die körperliche und kognitive Aktivierung der Patient:innen mit Delir dient der Vermeidung erheblicher gesundheitlicher Folgen (kognitive und funktionelle Einschränkungen, Erhöhung der Pflegebedürftigkeit, etc.). 

Das zuverlässige Erkennen eines Delirs im stationären Bereich erfolgt aktuell mit der Delirium Observation Screening Scale (DOS). Eine überarbeitete Verfahrensanweisung zur Delirprävention mit Erkennung von Risikopatient:innen und der Anwendung von hauptsächlich nicht-pharmakologischen Präventionsmaßnahmen erfolgt noch im Jahr 2020.
 

4.1.5 Haut- und Schleimhautprävention

Haut und Schleimhäute von Tumorpatient*innen werden durch antitumorale Therapien vorrübergehend geschädigt und die Zellerneuerung erfolgt verzögert. Schmerzhafte Entzündungen beeinträchtigen die Lebensqualität der Patient:innen erheblich und nicht selten ist das kurative Ziel einer Behandlung durch Unterbrechungen, Dosislimitierung oder Abbruch der Therapie gefährdet. Bei Risikopatient:innen ist die Erhaltung und Förderung einer intakten Haut und Mundschleimhaut durch Umsetzung von Hautpflegestandards der Charité sowie Förderung der Mundhygiene und Zahngesundheit besonders bedeutsam. 

Zur frühzeitigen Erkennung von Hautläsionen und einer oralen Mukositis erfolgt täglich eine Inspektion, Beurteilung und Dokumentation der Haut, Schleimhäute und des Zustandes der Lippen bei gefährdeten Patient:innen.
 

4.2 Förderung von Symptom- und Selbstmanagement

Patient:innen mit Tumorerkrankungen machen aufgrund ihrer malignen Erkrankung oder durch die Nebenwirkungen antitumoraler Therapien oft sehr belastende Symptomerfahrungen. Pflegefachpersonen unterstützen durch Kombinationen verschiedener Interventionen, welche dem Patienten den Umgang mit den Symptomen erleichtern oder erträglicher machen sollen.
Selbstmanagementförderung und Edukation von Patient:innen und ihren Angehörigen werden als Auftrag der Pflegefachpersonen betrachtet. Hierzu gehören Mikroschulungen, die sich in stationären Pflegesituationen einfügen, als auch Anleitung und Beratung in gesonderten Betreuungssituationen. Für eine sichere häusliche Versorgung sind die Anleitung zum Nebenwirkungsmanagement und die Übernahme (selbst-)pflegerischer Fertigkeiten von besonderer Bedeutung. Diese finden auch begleitend in den angegliederten Hochschulambulanzen der Charité — Universitätsmedizin Berlin statt.
Pflegefachpersonen mit einer Fachweiterbildung Onkologie und Pflegefachpersonen im Studium für erweiterte klinische Pflege Onkologie beraten Rahmen des Netzwerks onkologische Pflege zur individuellen pflegerischen Versorgung von Betroffenen und leiten ggf. zu speziellen Pflegetechniken und Methoden an.
 

4.2.1 Schmerzmanagement

Das Schmerzmanagement erfordert ein hohes Maß an interprofessioneller Kooperation. Gemeinsames Ziel ist die Linderung oder Minderung der akuten oder chronischen Schmerzen auf ein für die Patient:innen annehmbares Maß. 
Pflegefachpersonen gewährleisten eine regelmäßige standardisierte Schmerzeinschätzung (Lokalisation, Qualität, Schmerzintensität) durch die Patienten*innen. Sie stellen sicher, dass die Patient*innen eine individuelle analgetische Versorgung erhalten. Sie überwachen und evaluieren sorgfältig die medikamentösen und nicht-medikamentösen Interventionen. Pflegefachpersonen beteiligen sich aktiv beim therapie- und krankheitsbedingten Symptom- und Nebenwirkungsmanagement. Information und Beratung der onkologisch erkrankten Patient:innen und deren Angehörigen sind hierbei wesentliche Elemente. 
Die Fortbildung zur algesiologischen Fachassistenz qualifiziert Pflegefachpersonen, in den stationären Bereichen die Funktion als Schmerzbeauftragte:r zu übernehmen. Darüber hinaus können die Pflegefachpersonen konsiliarisch einen interprofessionellen Schmerzdienst hinzuziehen.

4.2.2 Wundmanagement

Die pflegerische Versorgung nach Tumorresektionen und die Behandlung chronischer Wunden, benötigen Expertise, um die Gewebeintegrität zu erhalten oder wiederherzustellen. Patient:innen mit einer Tumorerkrankung leiden krankheits- und therapiebedingt unter Wundheilungsstörungen und damit einhergehenden Schmerzen. Die Basis der Prävention von Wundkomplikationen wird durch eine standardisierte Wundbeschreibung mit Fotodokumentation und eine Wundversorgung mit der sorgfältigen Auswahl von Wundauflagen gelegt. Maligne (exulzerierende Tumorwunden) oder sonstige Wunden, bei der keine Heilung erwartet wird, erfordern ein besonderes Vorgehen unter Berücksichtigung palliativer Versorgungsansätze.

Dem Anspruch einer modernen Wundversorgung folgend, werden die Wundexpert*innen der Bereiche zur/m ICW zertifizierten Wundexpertin/en weiterqualififiziert. Veranstaltungen zur von der ICW geforderten kontinuierlichen Re-Zertifizierung sind gewährleistet. Ziel ist, dass ein/e ICW geschulte/r Wundbeauftragte:r in jedem stationären Bereich zur Beratung und Anleitung hinzugezogen werden kann. 
 

4.2.3 Nausea- und Emesismanagement

Patient:innen mit antitumoralen Therapien leiden häufig unter Übelkeit und Erbrechen, die sich nur bedingt medikamentös kontrollieren lassen. Pflegefachpersonen bieten präventive und lindernde Interventionen an. Sie ermitteln Faktoren und kontrollieren Umgebungsfaktoren, die Erbrechen auslösen oder dazu beitragen können. Darüber hinaus demonstrieren sie Akzeptanz für das Erbrechen und unterstützen die Patient:innen bei der Auswahl und Erprobung von Kontrollstrategien. Pflegefachpersonen überwachen die Wirkung des Emesismanagements, ziehen Rückschlüsse auf den Ernährungszustand und mögliche Veränderungen im Therapieplan. Sie leisten damit einen Beitrag zur Patient:innensicherheit und fördern den Erhalt von Lebensqualität.

4.2.4 Interventionen zur Förderung des psychischen Wohlbefindens

Die Verletzlichkeit und Belastungen von Patient:innen mit einer onkologischen Erkrankung sind hinreichend bekannt und beschrieben. Betroffene und ihre Angehörigen erhalten an der Charité Unterstützung durch die frühzeitige Einbindung von Psychoonkolog:innen.
Zur individuellen Einschätzung wird das standardisierte Distress–Assessment durchgeführt. Die Ergebnisse werden allen am Versorgungsprozess beteiligten Berufsgruppen zur Verfügung gestellt.
Pflegefachpersonen helfen Patient:innen und ihren Angehörigen, trotz der krankheitsbedingten Krise, eigene Stärken zu entwickeln, sich an Funktionsveränderungen anzupassen und Lebensanforderungen entgegenzutreten. Sie unterstützen kognitive und verhaltensbezogene Bemühungen, um mit wahrgenommenen Stressoren, Veränderungen und Bedrohungen umzugehen.
In der letzten Lebensphase fördern sie, soweit möglich, körperliches und seelisches Wohlbefinden.
Für eine umfassende, bedürfnis- und bedarfsgerechte palliative Versorgung der Betroffenen wird der Palliativdienst frühzeitig einbezogen.
http://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/


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*2) Das Kapitel orientiert sich an der Pflegeinterventionsklassifikation (NIC) von Bulecheck GM, Butcher HK, Dochtermann JM, Wagner CM (2016). Hogrefe Verlag, Bern

Ein großer Teil der Patient:innen mit Tumorerkrankungen erhalten antitumorale Therapien in Form von Chemotherapie / Antikörpertherapie und / oder Bestrahlung.
Pflegefachpersonen mit erweiterten Kompetenzen übernehmen nach ärztlicher Anordnung die Vorbereitung, Verabreichung und Nachbereitung der medikamentösen Versorgung unter sorgfältigen Wahrung der Patient:innen- und Arbeitssicherheit.
Eine engmaschige Überwachung sowie die Beratung und Anleitung zum Symptommanagement unterstützen die Patient:innen und ihre Angehörigen, Nebenwirkungen antineoplatischer Mittel zu verstehen und auf ein Mindestmaß zu reduzieren.

Der stationäre Pflegedienst der Charité bietet den Patient:innen das Organisationskonzept Bezugspflege an, in dem eine examinierte Pflegefachperson eine Patient:innengruppe versorgt. Die Pflegefachperson übernimmt die Verantwortung für alle anfallenden Pflegetätigkeiten pro Schicht. Die Koordinierung der Arbeitsabläufe erfolgt durch die Bezugspflegeperson in enger Zusammenarbeit mit allen beteiligten Berufsgruppen.
Patientenmanager:innen planen und koordinieren, unter Berücksichtigung der Diagnostikterminierung und Bettenbelegung, die Aufnahme der Patient:innen in Absprache mit dem ärztlichen Dienst. Sie übernehmen das Monitoring der voraussichtlichen Verweildauer, des Entlasstermins und das Assessment für den individuellen nachstationären Versorgungsbedarf. In Abstimmung mit allen beteiligten Berufsgruppen organisieren Patientenmanager:innen die ambulante oder stationäre Weiterversorgung.

Darüber hinaus kann für die Versorgung von onkologischen Patient:innen der Palliativdienst oder beratend das Netzwerk onkologische Pflege der Charité hinzugezogen werden.
Die Mitarbeiter:innen des Sozialdienstes beraten unter anderem zu Fragen der ambulanten Versorgung. Grundsätzlich wird eine Anbindung an einen spezialisierten onkologischen (auch palliativen) Pflegedienst empfohlen und bei Bedarf organisiert. 

8.1 Strategie der Fachentwicklung

Zum Erhalt und Ausbau der fachlichen Qualifikation stehen das Onkologische Fortbildungsprogramm an allen drei Standorten und das Bildungsangebot der Fortbildungsakademie der Charité zur Verfügung.
Die mitarbeiterorientierte Führungskultur innerhalb der onkologischen Zentren ermöglicht eine gezielte Personalentwicklung, unter anderem durch prospektive Qualifizierungsplanung sowie eine systematische Einarbeitung neuer Mitarbeiter:innen unter Berücksichtigung der spezifischen onkologischen Aspekte.
Stations- und Funktionsleitungen fördern Pflegefachpersonen individuell und ergebnisorientiert und führen dazu jährlich Zielvereinbarungs- und Meilensteingespräche.

8.2 Karrierestufen in der Fachlaufbahn

Die Entwicklungsmöglichkeiten von Mitarbeiter:innen in der Fachlaufbahn des Pflege- und Funktionsdienst erfolgt entsprechend der Erfahrungen im Fachbereich, der erworbenen Qualifikation und der Übernahme von Funktionen mit einem besonderen Verantwortungsbereich. Sowohl die zentrale als auch in dezentrale Organisationsstruktur ist auf einen vertikale und horizontale Durchlässigkeit hin ausgerichtet.
Vulnerable Patient:innen mit schweren Erkrankungen sind auf eine fachlich exzellente und an ihren Bedürfnissen und Bedarfen ausgerichtete Pflege angewiesen. Dabei ist ein gutes Zusammenwirken der Pflegehelfer, Pflegefachpersonen und Pflegeexperten Voraussetzung.
 

8.3 Studium und Spezialisierung

Umfassendes Fachwissen ist unabdingbar, deshalb unterstützt und fördert die Charité die Akademisierung der Pflege und ermöglicht in Kooperation mit der akkon-Hochschule ein klinisch orientiertes Studium, mit dem Studiengang Erweiterte klinische Pflege B.sc.-Onkologische Pflege. Es werden jährlich 10 Stipendien für diesen Studiengang an der Charité vergeben. Der Studiengang startet immer zum Wintersemester des laufenden Jahres. Dabei werden fachliche, methodische, soziale und personale Kompetenzen gestärkt und weiterentwickelt, um den besonderen Bedürfnissen onkologisch Erkrankter und Sterbender Patient:innen sowie ihrer Angehörigen und Zugehörigen gerecht zu werden. 

Medizinische Fachangestellte können die Spezialqualifizierung in der Onkologie nach dem Curriculum der Ärztekammer absolvieren. 

Zur patientenorientierten Abstimmung des Behandlungsverlaufs und gegenseitigen Ergänzung ist eine feste interprofessionelle Kommunikationsstruktur in allen Bereichen der Charité implementiert.
Dazu gehören z.B. die gemeinsame Visite und die multiprofessionelle Teambesprechung.
Regelmäßig stattfindende Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen sind Maßnahmen der Qualitätssicherung und gehören zur offenen und sanktionsfreien Fehlerkultur an der Charité.
Die ethische Fallberatung ist ein zusätzliches Angebot von speziell geschulten Mitarbeiter*innen und unterstützt strukturiert z.B. in schwierigen Entscheidungs- bzw. Behandlungssituationen.